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判決彙整
Home›判決彙整›最高行政法院 103 年判字第 658 號 判決

最高行政法院 103 年判字第 658 號 判決

By a_drjtshieh
2016-06-09
4308
1
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txt-title 最高行政法院 103 年判字第 658 號 判決分析

|下一筆|最末筆 |

【裁判字號】  最高行政法院 103 年判字第 658 號 判決 【裁判日期】  1031211

【判決分析】  病歷紀錄事後修正,不得作為記錄不詳盡之抗辯理由。

【內容摘要】

病歷為醫師依醫師法執行業務所製作之紀錄,包括其他各類醫事人員製作之紀錄,透過病歷紀錄,病人可得到連續性照護,醫師亦因而能於短短時間內,知悉病人所有重要訊息,使其診療工作得以有效繼續進行,並供為醫療機構保險給付重要依據。因此,醫療機構自應監督其所屬醫師及各類醫事人員建立清晰、詳實、完整之病歷,以符合醫療法之立法目的。

 【裁判全文】

最 高 行 政 法 院 判 決
                                     
上  訴  人 臺北榮民總醫院
代 表 人 林芳郁
訴訟代理人 張家琦 律師
          林鳳秋 律師
被 上訴 人 臺北市政府衛生局
代 表 人 林奇宏
上列當事人間醫療法事件,上訴人對於中華民國103年7月31日臺
北高等行政法院103年度訴字第482號判決,提起上訴,本院判決
如下:
主  文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理  由
一、被上訴人接獲民眾陳情上訴人【原名行政院國軍退除役官兵
    輔導委員會臺北榮民總醫院,民國102年11月1日更名為臺北
    榮民總醫院】於病患即陳情人之父梁00(姓名年籍詳卷)
    住院期間之醫療紀錄記載白蛋白使用日期及數量有疑,案經
    被上訴人函請上訴人說明並查察陳情人之父病程醫療紀錄記
    載之白蛋白使用日期及數量,與用藥記錄單、靜脈溶液點滴
    記錄單、藥局發藥紀錄、全民健康保險(下稱健保)病患自
    付費用同意書及健保病患出院專案用藥報表等紀錄確有不符
    ,爰認上訴人違反醫療法第67條第1項規定,依同法第102條
    第1項第1款規定,以102年11月19日北市衛醫護字第1023948
    2200號裁處書(下稱原處分)處上訴人新臺幣(下同)1萬
    元罰鍰,並限於病歷正本回歸7日內改善完竣。上訴人不服
    ,循序提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張:病程醫療紀錄所記載白蛋白數量係為記綠
    病患營養狀態,因此須記錄病患前一天所使用之白蛋白總和
    數量以作臨床參考,故病患自費購買之白蛋白Albumin 25%
    ml共計13瓶,乃記錄於使用日期隔日之病程醫療紀錄上;而
    102年1月4日所申請之健保給付白蛋白4瓶係為治療病患敗血
    性休克之用藥,乃記錄於當日之病程醫療紀錄上,僅濃度25
    %部分有誤載之情形。且按醫療法第68條第2項規定病歷得
    為事後之增刪,僅需於增刪處簽名或蓋章及註明日期,亦證
    病歷之誤載並無違法,不該當醫療法第67條及第102條規定
    之處罰等語,求為判決訴願決定及原處分均撤銷。
三、被上訴人則以:本案白蛋白使用數量並無加註「前1天」文
    字說明,倘如上訴人所陳,該院102年1月4日病程醫療紀錄
    卻以當日之使用量為記載方式,且依上訴人102年10月22日
    函復說明,102年1月3日記載「Albumin 25%:50ml」及同
    年月4日所記載「Albumin 25%:1000ml」為誤載,故上訴
    人訴稱該記載方式係為因應醫師臨床需求並無違誤云云,顯
    為推諉之詞。又本案上訴人所屬醫師於101年12月27日(郭
    柏仲醫師)、102年1月2日(陳儀芳醫師)、同年1月3日及
    同年1月4日(王馨苡醫師)執行業務所製作之病程醫療紀錄
    有誤載、缺漏情形,上訴人未督導所屬人員建立清晰、詳實
    、完整之病歷,自屬違反醫療法第67條第1項規定,不因事
    後再行依醫療法第68條第2項規定補正病歷而得免除行政處
    罰責任等語,資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果,以:
(一)上訴人之病患梁00因不符健保付標準而由家屬自費購買白
    蛋白「Albumin "Talecris" *inj 25% 50ml」共計13瓶(
    每瓶50ml)施打,惟依該病患101年12月27日至102年1月4日
    病程醫療紀錄所載,上開期間白蛋白使用數量共33瓶,除10
    1年12月27日無使用白蛋白之治療處置記載外,101年12月28
    日至102年1月2日均記載「Albumin use:Albumin 25%:100m
    l」,102年1月3日記載「Albumin use:Albumin 25%:50ml
    」,102年1月4日記載「Albumin use:Albumin25%:1000ml
    」,此與病患家屬自費購買之數量已有不符,且與卷附該病
    患用藥記錄單記載自101年12月27日起至102年1月2日止「
    Albumin "Talecris" *inj 25% 50ml BOT IVD QD & QPM 」
    ,以及靜脈溶液點滴記錄單所載101年12月27日起至102年1
    月2日止共計施打13瓶「Albumin "Talecris" *inj 25% 50
    ml」之紀錄,亦有未合。另觀諸靜脈溶液點滴記錄單、健保
    病患出院專案用藥報表及用藥記錄單所載,可知病患梁00
    於102年1月4日係使用「Plasmanate * inj 5%250ml 4 BOT
    」,上訴人該日之病程醫療紀錄記載「Albumin use:Album-
    in 25%:1000ml」,顯與實際情形有異,是被上訴人認上訴
    人上開病程醫療紀錄所載,難謂清晰、詳實、完整,自屬有
    據。
(二)前揭病程醫療紀錄之記載均係由上訴人所屬醫師為之,並簽
    名記載日期於其上,審酌病患是否營養不足而需處方使用白
    蛋白,實乃醫師診斷後所為之治療處置,故上開病程醫療紀
    錄之記載自屬醫師依醫師法執行業務所製作之病歷,其記載
    既有如前所述未詳實完整之情事,則被上訴人以上訴人違反
    醫療法第67條第1項規定,未建立清晰、詳實、完整之病歷
    ,容有過失,依同法第102條第1項第1款及被上訴人處理違
    反醫療法事件統一裁罰基準第3點項次27之規定,以原處分
    裁處上訴人1萬元罰鍰,並限於病歷正本回歸7日內改善完竣
    ,於法並無違誤。又倘依上訴人所言,101年12月28日病程
    醫療紀錄所載「Albumin use:Albumin 25%:100ml」,應當
    係記載、彙整前1日亦即101年12月27日白蛋白使用情形與數
    量,然如前所述,病患梁00之101年12月27日病程醫療紀
    錄並無任何關於使用白蛋白之治療處置記載,則前揭101年
    12月28日病程醫療記錄自不可能係記載先前使用之情形,上
    訴人所言顯有矛盾,況參酌該病患101年12月24日病程醫療
    紀錄「前1天24hr Intake:2150ml,Outp-ut:780ml……」之
    記載,其就病患於該日之前的情形尤特別標明「前1天」,
    可見每日病程醫療紀錄係以記載當日情形為原則,如係記載
    先前情形即特予標明,以資區別,由此益徵上訴人上開主張
    乃事後辯詞,不足為採。至於上訴人所引醫療法第68條第2
    項係就病歷增刪方式而為規範,依其規定醫療機構發現病歷
    記載有誤固可增刪以為更正,惟此與上訴人有無違反同法第
    67條第1項所定應建立清晰、詳實、完整病歷義務之認定,
    核屬二事等由,駁回上訴人原審之訴。
五、上訴意旨略謂;
(一)由病患用藥記錄單及靜脈溶液點滴記錄單可知,病患101年1
    2月30日至102年1月2日總共施用13瓶白蛋白,足證病人自費
    購買之白蛋白(Albumin)數量與靜脈溶液點滴記錄單相符。
(二)Plasmanate即為白蛋白(Albumin),僅為藥品名及學名不同
    ,病患於102年1月4日使用「Plasmanate *inj 5% 250ml 4
    BOT」,與102年1月4日病程醫療紀錄記載「Albumin use:
    Albumin 25%:l000ml」亦屬相符,是原判決對102年1月4日
    病程醫療紀錄單所載「Albumin:1000ml」有錯解之情。
(三)醫師係據101年12月27日病患用藥紀錄單及靜脈溶液點滴記
    錄單所載病患使用白蛋白之情形,記載於101年12月28日病
    程醫療紀錄中,是原判決對病程醫療紀錄中「前一天」之營
    養狀態,有錯解之情。
(四)本件病歷並無記載錯誤之情形,縱認應加註前一天,始符醫
    療法第67條第1項規定,被上訴人應先採取行政指導方式,
    令上訴人依據同法第68條規定為增刪修正,然被上訴人逕行
    對上訴人作成罰鍰處分,顯有裁量怠惰之情,亦與比例原則
    有違。
六、本院查:
(一)按醫療法之制定目的在於促進醫療事業的健全發展,合理分
    布醫療資源,提高醫療品質,保障病人權益,增進國民健康
    ,為醫療法第1條前段所明揭。同法第67條第1項規定:「醫
    療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。」且因醫療科技進
    步,國民知識水準提升,各項醫療作業日趨精細複雜,醫療
    作業紀錄應有明確規範,以利診療參考,並提升醫療品質,
    針對病歷涵蓋的資料範圍,同條第2項並規定:「前項所稱
    病歷,應包括下列各款之資料:一、醫師依醫師法執行業務
    所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各
    類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」第102條第1項第1款
    規定:「有下列情形之一者,處新臺幣1萬元以上5萬元以下
    罰鍰,並令限期改善;屆期未改善者,按次連續處罰:一、
    違反……第67條第1項……規定。」可知,病歷除為醫師依
    醫師法執行業務所製作之紀錄,亦包含其他各類醫事人員製
    作之紀錄,透過病歷紀錄,病人可得到連續性的照護,醫師
    也因而能於短短時間內知悉病人所有重要訊息,使其診療工
    作得以繼續進行,並供為醫療機構保險給付重要依據,因此
    ,醫療機構自須監督其所屬醫師及各類醫事人員建立清晰、
    詳實、完整之病歷,以符合醫療法之立法目的。
(二)原判決依卷附靜脈溶液點滴記錄單、病患用藥記錄單、健保
    病患自付費用同意書等紀錄記載病患梁○○白蛋白使用情形
    為自101年12月27日至102年1月1日每日各使用Albumin 25%
    :50mlx2瓶、102年1月2日使用Albumin 25%:50mlxl瓶及
    102年1月4日使用Plasmanate 5%:250mlx4瓶;惟病程醫療
    紀錄記載為自101年12月28日至102年1月2日每日各使用Alb-
    umin 25%:50ml、102年1月3日使用Albumin 25%:50mlxl
    瓶及102年1月4日使用Albumin 25%:1000ml等事實,認定
    該病患病歷有關白蛋白使用日期、數量、藥名種類等記載確
    有不符情事。縱如上訴人主張須記錄病患前一天所使用之白
    蛋白總和數量以作臨床參考,自應於病程醫療紀錄加註「前
    一天」始符詳實、完整之規定。依上開說明,此項認定並無
    違誤,且原判決已詳述其認定之依據及得心證之理由,核與
    卷證資料相符,亦與證據法則無違。縱上訴人不認同其證據
    之取捨與事實認定,亦不得謂原判決有違背法令之情形。
(三)按醫療法第68條第2項係規定病歷或紀錄如有增刪,醫療機
    構應督導其所屬醫事人員於增刪處簽章並註明執行年、月、
    日之義務,與同法第67條第1項規定醫療機構應建立清晰、
    詳實、完整病歷,係分別課予醫療機構不同之義務。準此,
    上訴人就病患梁○○病歷記載不符部分,並無依醫療法第68
    條第2項規定予以增刪後而得免除醫療法第67條第1項規定之
    義務。且查上訴人前於101年11月5日已因護理記錄誤植,違
    反醫療法第67條第1項規定,經被上訴人予以行政指導在案
    ,上訴人未加強督導其所屬醫師建立清晰、詳實、完整之病
    歷,再次違規,被上訴人審酌前已給予行政指導,且本案事
    實發生日距指導日期僅約2個月,認應依醫療法第67條第1項
    及第102條規定予以裁處,並未有怠惰及裁處過當。上訴意
    旨以被上訴人未先採取行政指導,逕行對上訴人作成罰鍰處
    分,顯有裁量怠惰之情,核與比例原則有違云云,指摘原判
    決適用法規顯有錯誤,無足憑採。
七、據上論結,本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項
    、第98條第1項前段,判決如主文。
中 華 民 國 103 年 12 月 11 日
                    最高行政法院第四庭
                        審判長法官 侯 東 昇
                              法官 沈 應 南
                              法官 闕 銘 富
                              法官 楊 得 君
                              法官 江 幸 垠
以  上  正  本  證  明  與  原  本  無  異
中 華 民 國 103 年 12 月 11 日
書記官 邱 彰 德
 
 

 

   
   

 

 

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